目白ポセンシア クリニック院長殿
治療中、治療後、鍼により身体や顔に発赤、出血、内出血、疼痛、
その他の症状が起こる可能性を理解しています。
また、治療効果には個人差があることを理解しています。
以上を十分理解した上で美容鍼の施術を申し込みます。
氏名：
住所：
生年月日：
職業：
連絡できる電話番号：
メールアドレス：
これまでの既往歴などを申告して下さい。
・現在病気やけがなどで医師の診察、検査、治療投薬を受けていますか？
受けている場合には、どのような症状ですか？
・現在服用中のお薬がありましたらご記入下さい
・過去に大きな病気やけがをされたことはありますか？
・感染症のある方は症状をご記入下さい
・手術を受けた経験
・出血傾向やあざが出来やすいかどうか
・妊娠していないか？
・鍼を刺す刺激が大丈夫か（先端恐怖症など）
・アルコール刺激（アルコール消毒）が大丈夫か？
変化があった際にはその都度治療前に報告することを約束いたします。
治療希望日時（複数ご記入下さい）
記入例 月 日 時間帯（○時〜△時）
（ご希望の治療日にご予約ができない可能性があることをご了承下さい）
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