学割申込書

ＦＡＸにてお申し込み下さい。（０３－５９８３－８０６５）

平成　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　診　　察　　申　　込　　書

この質問シートはあなたの身体にあった手術・治療・投薬を計画するに当っての基本となるものです。
非常に重要なものですので正確にお答え下さい。
尚、プライバシーは厳守いたしますのでご安心下さい。

ふりがな
氏　名	年　　　月　　　　日生まれ　　　　　　才
ふりがな
住　所
電話　　　　　　　　　　　　　　　携帯　　　　　　　　　　　　　　メールアドレス
職業	学生・会社員・パート・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・主婦・風俗・無職・その他（　　　　）
職種	事務・営業・接客・販売・サービス・製造・その他（　　　　　　　）

・過去に美容整形をうけたことが
　　　ない・ある→　Ｓ・Ｈ　　年　　　月　手術内容（　　　　　　　　　　　）
　　クリニック名（　　　　　　　　　　　　）

当院を何でお知りになりましたか？　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）

・感染症の方はご記入下さい。（　　　　　　　）

・下記の症状のある方は○印をつけて下さい。
①薬物アレルギー　②麻酔事故③心臓病　④高血圧症　⑤低血圧症
⑥貧血　⑦出血性体質　⑧糖尿病　⑨てんかん　

・麻酔事故に○印をされた方はその時の具体的な状態をご記入下さい。
　いつ頃ですか？（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　どんな症状でしたか？（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・生来より、今日まで大きな病気やけがで
　医師の診察、検査、治療投薬等を受けたことがありますか？　ある（　　　　　　　）・ない
・生来より今日まで、病気やけがで手術を受けたことがありますか？はい・いいえ
　　「はい」の方→病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
現在も通院されていますか。　　　　　　いいえ・はい→月に　　　　　　　回

・現在、お薬を服用中でしたら、薬品名を詳しく記入してください。
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

・現在妊娠中、あるいは妊娠の可能性がありますか？
　　　　　　はい・いいえ
　　　＊妊娠の可能性のある方は手術をお受けになることが出来ません。

①以前に二重の手術を受けましたか？　　　　〔　はい　・　いいえ　〕
はい、とお答えの方へ　　いつ頃ですか？　　〔　　　　年　　　月頃　〕
②アイプチ・アイテープを使用していますか？〔はい　・　いいえ　〕
　いつ頃からご使用ですか？　　　　　　　　〔　　　　　　　頃から　〕
③コンタクトを使用していますか？　　　　　〔　はい　・　いいえ　〕
④瞼の腫れぼったさが気になりますか？　　　〔　はい　・　いいえ　〕
⑤瞼のたるみが気になりますか？　　　　　　〔　はい　・　いいえ　〕
⑥切開法には抵抗がありますか？　　　　　　〔　はい　・　いいえ　〕
⑦切開法で、自分のイメージに近い二重にしたいと思いますか？〔　はい　・　いいえ　〕
⑧どのような二重をご希望ですか？　イメージを教えて下さい。
［派手な二重・ハッキリした二重・目立たない二重・奥二重・平行型・末広型］

その他ご要望がございましたら以下にご記入下さい。

埋没法について
目的の重瞼線に沿って皮膚と眼瞼挙筋を縫合糸にて連結させ、
その縫合糸を皮下に埋没させて効果の持続を図るという方法です。
局所麻酔で行います。
手術後の経過には個人差がありますが、腫れはわずかな場合が多いです。
内出血が出る場合がありますが、通常１～２週間程度で消失しますので、
それまでの間、お化粧などでカバーして下さい。
洗　顔、メイクについては、目元は２～３日後より可能となります。
その他のメイクは当日より可能です。
コンタクトは、基本的に翌日より可能です。
違和感のある場合は、２、３日ご使用をお控え下さい。
術後腫れを早く引かせるためにアイスノンベルトなどで冷やして下さい。
手術後、まぶたが引っ張られる感じやゴロゴロする感じがある場合がありますが、
徐々に落ち着いてきますので、心配は要りません。
当日の入浴はお控え下さい。シャワー浴は可能ですが、目元は濡らさないようにして下さい。
術後、異常や不安を感じられた際にはご予約の上、検診にお越し下さい。

眼瞼の手術方法には、埋没法以外にマイクロカット法（埋没法＋脱脂）、
埋没法と部分切開法を組み合わせたスーパークイック法、
部分切開法、全切開法、目頭切開、眼瞼下垂修正術などがあります。

治療の限界
１．まぶたの形には基本的に左右差がある為、完全に左右対称を保障する事は難しいです。
２．自由に目の形や二重のラインを変えることは難しいです。
（特に目頭、目尻側のラインは自然にできるラインになります）

保障制度
・1点留52,500円、2点留63,000円の場合、1年間2回まで埋没法を糸1本につき10,500円で受ける権利と
　同じく一年以内に当院抜糸1本あたり10,500円で受ける権利があります。
・保証なしの場合は、当院抜糸をご希望の場合、1年以内であれば、1本あたり10,500円で行います。
・ライン変更は全く別料金となります。

目白ポセンシアクリニック院長殿

　上記の説明を承諾した上で手術を受けることを承諾致します。
　（時間節約のため、署名は前もってしておいて下さい。
　署名をしても、ご納得いかれなかった場合は当日手術をお受けにならなくても結構です。
　　　　　未成年者の場合は保護者も必ず署名して下さい）

患者氏名
保護者氏名（成人の場合不要）	続柄　　　　　　　　　　年齢　　　　　才
保護者連絡先

注意事項
１．手術の結果には個人差があります。
　　手術の傷の治り方や腫れのひき方など各人各様です。
　　その間は医師の指示に従って下さい。
２．術後の経過観察は大変重要です。当院の指示した日に必ず通院して下さい。
　　医師の指導を怠ったり、又勝手に他の医院で手術や処置を受けた場合には、
　　当院は以後責任を負いません。
３．手術は、時には一度で目的を達成しないこともあり得ます。
４．主観的な１００％の出来映えを求めないで下さい。
　　わずかな変化の為に、非常に難しい手術を受け直したりすることは、
　　多大なリスクを負うことになります。
５．再手術・検診のご予約をキャンセルされた場合、
　　キャンセル料が発生する場合がございますのでご注意下さい。

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