保護者同意書

目白ポセンシアクリニック 院長殿
私[　　　　　　　　　　　　　]（保護者様氏名）[　　　　]（続柄）は
[　　　　　　　　　　　　　]（患者様氏名）が
貴院にて手術を受けることに　　　　
　　　　　　　　　　　　　　同意いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
保護者様氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 捺印