ピアス 治療申込書
下記の説明をよくお読みいただき、全てご記入の上でお申込み下さい。
（医師による説明を希望される場合には別途費用5,000円が必要となります）
申込書をお送りいただいてから一週間以内にご予約のご連絡をお願いいたします。
FAX：03-5983-8065
既往歴
・これまでピアスをしたことが ある・ない
ある方は、 自分で開けた・医療機関で開けてもらった・その他（ ）
・金属アレルギーが ある・ない
・ケロイドの既往歴が ある・ない
・出血傾向が ある・ない
※施行手順
・刺入点に局所麻酔を行ないます。
・シリコンチューブ付きの針にて、耳垂に穴を空けます。
・シリコン製のチューブを残し、針を抜きます。
・持参して頂いたピアスを通します。
※術後の注意事項
①シリコンチューブは、1ヶ月間外さないようにして下さい。
②消毒として、シリコンチューブを外すまでの期間はシャワーで耳を
よく洗い流して下さい（石鹸は使わない）。
※手術を受けられない場合
①希望する場所に慢性的な皮膚炎が存在する場合
②明らかな金属アレルギーの既往歴がある場合
③真性ケロイドの既往歴がある場合
※起こりうる合併症
感染
接触性皮膚炎
埋入
耳垂裂
ケロイド様腫瘤形成
外傷性皮膚膿腫
※保障期間
術後1ヶ月以内であれば、ピアス穴がふさがった場合一か所あたり
1,000円の費用で再手術や処置を行います。
上記に関する説明に同意した上で手術を申込みます。
住所
氏名
フリガナ
連絡可能な電話番号
年齢
（未成年の方は保護者の同意書が別途必要となります）