ピアス　治療申込書（簡易版）
当院HP上の本式のピアス申込書説明をよくお読みになった上で
全てご記入の上お申込み下さい。
（医師による説明を希望される場合には別途費用5,000円が必要となります）
申込書をお送りいただいてから一週間以内にご予約のご連絡をお願いいたします。
FAX：03-5983-8065

目白ポセンシア クリニック 院長殿

貴院HP上に記載してある正式なピアス申込書に関する説明に同意した上で手術を申込みます。

住所
氏名
フリガナ
連絡可能な電話番号
年齢
（未成年の方は保護者の同意書が別途必要となります）