東京都豊島区目白　ポセンシアクリニック　美容整形,二重,目頭切開

ポセンシアクリニック-自然に、美しく-
ポセンシアクリニック　自然に、美しく。
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診察申込書・女性

この質問シートはあなたの身体にあった手術・治療・投薬を計画するに当っての基本となるものです。非常に重要なものですので正確にお答え下さい。
尚、プライバシーは厳守いたしますのでご安心下さい。

◆お客様について

■氏名
※必須
■ふりがな
※必須
■配偶者
■生年月日・年齢
※必須

年

月

日

才

■住所
※必須		〒

※ハイフンなしで郵便番号を入力していただくと自動で住所が入力されます。
■連絡がつく電話番号
※必須
■e-mail
※必須		@
■職業・職種

職業
職種
その他
※「その他」を選択された方はご記入ください。
■身長・体重cm　kg

◆ご希望のカウンセリング
※希望するものにチェックをつけて下さい。

■(1)目の形成
■(2)脂肪吸引
■(3)輪郭
■(4)鼻
■(5-1)しわ・たるみ
■(5-2)こじわ
■(6)しみ・黒子
部位の詳細　
■(7)口唇
■(8)胸
その他の詳細　
■(9)傷跡形成
部位の詳細　
■(10)女性器
■(11)ピアス・耳・へそ
その他の詳細　
■(12)その他
その他の詳細　

◆過去の美容整形歴について

■過去に美容整形を受けたことがありますか？ないある
■「ある」と答えた方は入力してください　年　月
手術内容　
クリニック名　

◆当院をお知りになった経緯について

当院を何でお知りになりましたか？当てはまるものにチェックをつけて下の項目にお進みください。
■「(1)当院のホームページにどのようにしてアクセスしましたか？」を選択された方(1)バナー、LINK（サイト名）
サイト名を記入してください。
■「(2)ご紹介」を選択された方ご紹介された方のお名前はなんですか？
様
■「(3)看板」を選択された方次の項へお進みください。
■「(4)その他」を選択された方詳細をご記入ください。

◆その他の設問

■血液型 A型B型O型AB型不明
■Rh
■お酒は飲まれますか？
■「はい」の方
頻度はどれぐらいですか？
■タバコは吸われますか？
■「はい」の方
一日の本数はどれくらいですか？		本
■感染症の方はチェックをつけて下さい。
その他の詳細　
■右記の症状のある方はチェックをつけて下さい。
■「麻酔事故」にチェックをされた方はその時の具体的な状態をご記入下さい。いつ頃ですか？
どのような症状でしたか？
■これまでに歯の治療や怪我の治療などで局所麻酔を受けたことがありますか？
■局所麻酔で気分が悪くなったり、トラブルが起きたことがありますか？
■「はい」の方
いつ頃、どの箇所で、どのような症状でしたか？
■最近6か月以内に健康診断を受けましたか？
■その結果、再検査や治療を勧められましたか？
■「はい」の方
どのような症状でしたか？
■現在病気やけが等で医師の診察、検査、治療投薬等を受けていますか？はいいいえ
■「はい」の方
どのような症状でしたか？
■「はい」の方
通院の頻度はどれくらいですか？		　に　回
■(A)生来より今日まで、病気やけが等で手術を受けたことがありますか？
■(A)で「はい」を選んだ方
どのような症状でしたか？
■(B)現在も通院されていますか？
■(B)で「はい」を選んだ方
頻度はどれくらいですか？		　に　回
■現在、お薬を服用中でしたら、薬品名を詳しく記入してください。
■現在妊娠中、あるいは妊娠の可能性がありますか？はいいいえ

このフィールドは空のままにしてください。



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